读懂化验单：简单五项解读甲状腺功能异常
笔者按：临床常见的甲状腺功能异常如何解读？除了机械地记忆各种 Pattern 外，是否有更有效的思路呢？如何通过甲功五项这项简单的检查建立一个相对完善的内分泌定位诊断？
甲功五项是诊断甲状腺相关疾病非常常用的检查，包括 T4，T3，TSH，FT3，FT4五项。临床中常见的原发性甲亢的经典低 TSH，高 T3，T4 的组合之外，其他临床上相对常见的甲功异常情况如下图，怎么来解释和记忆呢？
图 临床相对常见的甲功异常情况
先定性再定位
内分泌常见的诊断思路是「先定性再定位」。对于甲状腺，激素轴从中枢到外周，由下丘脑-垂体-甲状腺构成；而做定位诊断时可以结合临床甲状腺表现与甲功五项，由下游到上游的顺序来考虑，即「临床表现 → FT3 → FT4 → TSH」。
TSH 是促进甲状腺合成分泌甲状腺素的主要上游激素。
在甲状腺合成的激素中主要成分为 T4。
外周的 T3 主要是 T4 通过酶促脱碘反应生成，正常甲状腺分泌中 T3 浓度仅为 T4 的10%～15%（当发生病理改变时可能会相对升高，乃至反转）。
定性诊断
甲功五项的意义主要在于定性，并有部分的定位价值。
定性诊断要解决的问题是「这个患者有哪类甲状腺综合征」。对于甲状腺疾病，甲功五项结合临床表现，可以帮助定性诊断：
①「甲亢」临床表现为甲亢症状，伴T3，T4 升高。
②「亚临床甲亢」T3，T4 正常参考值内而 TSH 减低。
③「甲减」临床甲减症状伴有 T3，T4 减低。
④「亚临床甲减」T3，T4正常参考值内而 TSH 升高。
⑤ 其他甲功状态。
甲功五项还有一定的定位价值。定位诊断要解决的问题是「哪个环节异常引发疾病」。尝试应用甲功五项定位的思路会在下文结合例子讨论。
利用负反馈机制定位
当轴上一个激素发生「原发改变」（即非继发于轴上其他激素改变）时，会导致上游激素发生方向相反的改变，即负反馈调节，可以以此定位。先看一例：
「高代谢症状 → FT3↑ → FT4↑ → TSH↓」，即 FT4 变化与 TSH 方向相反，即可推知甲状腺激素轴上的原发改变为甲状腺素的升高，比较常见的是：外源甲状腺素摄入，或内源合成增加（包括甲状腺腺瘤）。
而当甲状腺激素与 TSH 的变化方向一致时，如「临床甲状腺功能亢进 → FT3↑ → FT4↑ → TSH↑」，则定位在激素轴上甲状腺的上游，如 TSH 合成过多或 TSH 上游异常。
影响因素
了解各个激素的影响因素，可更深入地解读甲功：
FT4，FT3 原发变化：甲状腺素总量（外源性，内源性），甲状腺结合蛋白 TBP（受蛋白浓度，皮质激素，性激素影响），甲状腺脱碘酶活性等。
FT4，FT3 调控因素：主要通过 TSH 受体激活（除 TSH 外，TSH 受体可与多种抗体、LH、绒毛膜促性腺激素等结合）。
TSH 原发变化：激素量变化（腺瘤，垂体病变等）。
TSH 调控因素：正向（促甲状腺素释放激素），逆向（甲状腺素，糖皮质激素，多巴胺，生长抑素等）。
结合上述调控因素，再来看两例：
「临床无明显症状 → FT3↑ → FT4↑ → TSH↑」：该患者临床无明显改变（甲状腺素高不一定有明显的临床表现），而甲状腺激素与 TSH 改变方向相同，故可以定位在影响 TSH 的因素上。包括 ① 直接影响因素：垂体 TSH 瘤；② 异常调控：正调控强，负调控弱（甲状腺素抵抗，肾上腺功能不全等可能）。
「甲状腺功能亢进症状 → FT3↑ → FT4↑ → TSH↓」：如本文初的第一例，甲状腺激素与 TSH 改变反向，可以定位在甲状腺激素本身或异常上游调控（即 bypass 了正常下丘脑-垂体-甲状腺轴的调控因素）。考虑 ① FT4 本身过多：内源性（甲状腺腺瘤，急性甲状腺炎），外源性（服用外源甲状腺素）；② 异常调控：hCG 过多，Graves 病（TSH 受体被 TRAb 过度激活）。
不拘泥于「正常值」
「甲状腺功能亢进症状 → FT3↑ → FT4↑ → TSH 正常」，因为 TSH 并没有被升高的 FT4 抑制，仍应该视作 TSH 异常升高，按 TSH 异常升高作分析。
可见，临床分析具体情况时不可拘泥于「正常值」，我们再看一例：
临床病例：71/F，主诉乏力、轻度抑郁，既往高血压、心肌梗死病史，家族自身免疫甲状腺炎病史，PE：无殊，甲状腺不大，辅助检查：Hb、肌酐、血钙、血沉正常范围，TSH 6.9 mIU↑（0.4～4.3），FT4 19 pmol/L（11～25）。
本例为「临床甲减表现 → FT4（正常）→ TSH↑」，甲状腺素虽然在正常范围，却与患者临床表现及 TSH 升高存在矛盾。考虑定性为甲状腺素相对减少，结合患者自身免疫甲状腺炎的病史，考虑患者的症状是甲状腺炎遗留导致。
这种甲状腺素正常范围内，而 TSH 升高称为亚临床甲减。相应的还有亚临床甲亢，一并值得强调：这里「亚临床」指实验室检查甲状腺激素水平在正常范围内，不等于没有临床表现。
该例患者出现了甲减的症状，思路不能被「正常参考值」限制，具体需结合临床。
最后希望读者能够在临床中活学活用，具体情况具体分析，不要被工具所限制。
本文图由作者原创总结，首发「协和八」，丁香园转载已获作者授权。
推荐阅读：
甲状腺癌术后防止复发：手把手学会 TSH 抑制治疗与细节（点此查看
审阅 | 北京协和医院内分泌科 许建萍主治医师
编辑 | 猕猴桃皮 毕日阳古 玥廷
质控 | 一枝黄花
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
[1] Williams textbook of endocrinology, (2011) 12th edition.
[2] N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2556-2565.
[3] www.uptodate.com